[全职 医院paro] 信徒 【13】
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本来是个不正经的医院日常，但是今天不小心写得有点正经
写做《信徒》读做《荣耀医院临床纪事》
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以及，看文的各位医科同仁，欢迎捉虫，某漓十分害怕有BUG误人子弟。
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腊月二十七，凌晨五点钟。
救护车刺耳的尖啸划破将白的夜，将生命垂危的病人送至急救中心。
未等救护车挺稳，车门弹开，急救员推着平车迅速往里跑，平车上还有另一位急救员正在跪在平车上做心肺复苏，平车上那具躯体过分高壮，趁得那位大汗淋漓已经持续心脏按压超过二十分钟的年轻女医生愈发娇小了。
接到院前急救中心通知就在待命的郭明宇冲上去踩在平车侧边的栏杆上，双手交叠向下按住患者胸骨正中，他个子高，恰恰好保持上半身前倾，整个肩背部的重量正好垂直下压的角度，从急救员手上无缝接过不能中断的心肺复苏。
有效的心外按压频率不得少于100次每分钟，每次胸廓下陷幅度不得少于5cm，平车上这位接受急救的患者身高大约195cm，体重超过100KG，心外按压要求比之标准数值有过之无不及，此前这位急救员仅凭借一股毅力在撑，此时被郭明宇接手，瞬间脱力，从仍在快速推行的平车上滑跌下来，瘫坐在急救大厅里喘得如同濒死。
“男，64岁，美国人，半小时前从飞机上下来后在行李提取处突发晕厥倒地，口唇发绀，四肢湿冷，对光反射弱，球结膜有明显出血点，呼吸浅快，脉搏极弱，三分钟后脉搏不能扪及，收缩压40mmHg，血氧低于60%，院前气管插管失败，高流量面罩吸氧后血氧回升不理想，维持在75%左右,，二十分钟前心跳骤停，不间断心肺复苏至今……”推车那位急救员一刻也不敢耽搁地快速报着基础情况，此时分秒必争，完全就是从死神手里抢人。
经济舱综合征，这位体型高壮的患者，在狭窄的机舱内僵坐十数小时，粘稠的血液被血小板凝集成血栓，在甫一活动后，从血管壁上脱落，随着血液在体内四处游走：如果运气够好，这些栓子可能会被静脉瓣拦下来，也有可能只是栓塞在肠系膜的小动脉，最多就是腹痛难忍，了不起切掉一段坏死的肠管。但是这个人，显然运气不太好。
急性大面积肺栓塞，伴心源性休克，若不是连续不间断的心外按压尚还维持着心脏射血，此时这位异乡来的客人，已经是猝死状态了。
“自主心率恢复！140BPM！副肾强心，多巴胺升压，气管插管，准备中心静脉压置管，呼吸科紧急会诊，快！”又经过几分钟的心肺复苏，已经停跳将近半个小时的心脏重新恢复了自主跳动，监护仪的屏幕上开始出现虽然快、但是规律的心电图像，郭明宇才有空去催其他进度。
“检查结果回报：D-二聚体阳性，有呼吸性酸中毒征象……”
“气管插管，我来。”张新杰已经拎着电子喉镜到了——患者气管条件太差，常规插管根本行不通。
“CVP穿刺我来。”早班下班的叶修也已经被CALL回来，消毒，铺巾，局麻在这时候都是浪费时间，选好穿刺点，手微微下沉，手腕发力，导管在灵巧的手指推进下，顺着锁骨下静脉稳定又迅速地探入。
唐柔站在抢救人员的最外圈，悄悄拽了拽旁边正全神贯注记录所有急救医嘱的乔一帆，示意他看那患者的胸前。
白人男性苍白又长满浅色胸毛的胸口，纹着极其醒目的三个单词：
DO NOT RESUSCITATE.
DNR，在一些时候也被称作NO CODE，拒绝复苏。
是部分国家患者在医院内签署的、或者以法律形式签署的具有法律效应的文件，表明患者在心跳或者呼吸停止后，不愿意接受心肺复苏或者其他进一步循环支持。
有很多患者，尤其是高龄患者，晚期肿瘤，严重的循环系统或者呼吸系统疾病——他们可以预见，当真正无意识地昏迷在病床上，弥留在生死之际，会有非常多的高级循环支持手段，帮助他们维持生命，但是这样的生命毫无质量，有些人并不愿意让自己在弥留之际仍然承受痛苦，会在生前签署DNR文件可以让自己更加体面地离开这个世界。
“我看到了。前辈们肯定也都看到了。但是，那只是个纹身，并不具备任何法律效力。况且，我们国家至今并没有关于DNR的类似法案。”
乔一帆目光向下，眼睫微微闪了闪，轻轻吁了一口气，低声跟唐柔解释。
置管已经结束，中心静脉压的数值已经显示，仍然提示有效循环容量不足，要补容——但是循环负荷是不是能承受，这又是一道新的命题。
同时，气管插管完毕，高流量氧气毫无阻隔地给进肺部，血氧分压回升，至85%。
——仍然不理想。
“得快速溶栓！”
是呼吸内科二线班的楚云秀。
很多上级医生值二线班，都是会回家，等一线医生遇到解决不了的问题才会回医院，但楚云秀的二线从来都守在医院里。荣耀医科大附属医院是全国顶尖的医院，工作强度堪称全国之最，女医生向来稀有，更别说她如今一力负责呼吸内科重症监护室，说起坚韧，在场大多数男医生可能都不及她。
“支持治疗，纠正休克，纠正酸中毒之后，氧分压还是上不来，栓塞很有可能累及超过两个肺叶，必须尽快溶栓才行。”
“先以呼吸循环支持和对症治疗为主吧，他胸口上有DNR的标志，但他又只有64岁，应该是有基础疾病，慎重些比较好，小楼那边已经在通过大使馆与他的家人取得联系，获取这位患者的既往病史资料了。”综合病区兼顾特需医疗资源，有时候就是社会主义的一块砖。
“可是长时间的低氧血症和低灌注，他的中枢神经系统能耐受么？”楚云秀的考量十分有道理，“溶栓治疗的绝对禁忌症是活动性出血，颅内新生物，以及近2月内有脑卒中或颅内手术史，对于大面积肺栓塞病人和休克病人不存在绝对禁忌，其他相对禁忌症此时更是两害相权取其轻，出现问题对症解决就好，如果再不溶栓，他的中枢神经系统将发生不可逆转的损伤！”
楚云秀一边陈述自己的观点，一边快速地进行着体检：“你看，他颅部没有任何手术痕迹，身上也没有新鲜的手术疤痕，所以我建议快速进行床边检查，排除活动性出血后，即刻给予尿激酶150万单位溶栓。”
为了规避风险，最终，100万单位的尿激酶溶解于100ml生理盐水，匀速两小时静脉泵入，血氧开始逐渐回升，终于稳定在了98%。
天亮的时候，患者的心率降到了72BPM，收缩压回升至130mmHg，休克和低氧血症纠正，多巴胺可以减量，呼吸机的氧流量可以下调。
所有人都长吁了一口气，甚至开始因为精神的骤然放松，零零散散打起哈欠来的时候，这位看上去已然度过难关的患者，突然出现了颈项强直。
脑疝了！
“甘露醇，快！”郭明宇一边指挥陈果将经过叶修的提醒早就备在一边的甘露醇推进静脉通道，一边接起了突然响起来的电话。
来自楼冠宁。
“不能大剂量溶栓！患者40多天前才因为蛛网膜下腔出血做过介入止血！”
“不可能！我不可能看错的！他的四肢都没看到新鲜的手术切口！哪怕介入的切口再小我也不会忽略！”
楚云秀大惊失色。
“有可能……”乔一帆默默举手，“我突然想起来，白种人的皮肤，手术疤痕往往比黄种人更小，尤其是，脑血管介入手术常常选用股动脉入口，切口在腹股沟……”
是啊……人种差异……
就是这么一个万分基础的细节，在场的所有人，居然，都忽视了。
腊月二十八，新年前的最后两天，北京时间9:13分，这位长途飞行到中国，想要感受中国新年的美国男子，抢救无效，死亡。
他没有死于肺栓塞，没有死于心源性休克，这位在胸前纹上了DO NOT RESUSCITATE的患者，死于溶栓治疗并发的大量脑出血。
楚云秀强撑着自己已经僵硬到酸痛的脊背回到了呼吸内科的医生值班室。
长达一小时的死亡病例讨论，耗光了她身上最后一丝精神和力气。
她瘫坐在冰冷的地板上，回顾着她自己每一个急救决策。
医学院教会了她很多。
教会她什么是对，什么是错。
但是唯独，没有教会她，应该怎样面对病人的离去。
没有教会她，怎样面对自己的错误。
……
……
……
“这不是你的错。”
李华不知道什么时候进来了。
“这不是你的错楚云秀，你的决策没有问题，溶栓治疗，出血的风险是必然存在的，这不是你的错。”
“我知道。”
楚云秀双手捂在脸上，声音干涩。
她知道的。
谴责自己也是于事无补。
这不是她送走的第一位患者，这也不会是她送走的最后一个。
若是真不能释怀，早在最初，她就不会坚决地选择这条道路。
呼叫器响了，护士急促地喊她。
“楚大夫，28床呼衰了！”
她干脆利落地应声，抹了抹脸，扶着墙站起身——更多的人需要她。
“你休息会儿，我去吧。”
李华转身欲走，迈出的脚步顿了一顿，返回身来轻轻地抱了抱楚云秀，又迈着极大的步子走了。
呼吸科的走廊里一贯人多，患者家属吵吵闹闹，医护人员来来往往，但李华离开的脚步声一直铿锵，清晰可闻。
逐渐远了，也仍然回荡。
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补一个纹身的图
